通所系サービスなどに対する特例

通所系サービスなどに対する特例として厚生労働省は介護報酬の算定ルールに新たなルールを打ち出した。

通所系サービスについては、介護支援専門員と連携の上、利用者からの事前同意が得られた場合は、新型コロナウィルス感染症拡大防止への対応を適切に評価する観点から実施される。

対象は6月請求分（7月10日締め切り分）からとなる。提供したサービス時間の区分に対応した報酬区分の2区分上位の単位コードで請求できる。

＜請求の際に留意すべきこと＞

・「通所介護計画」と「居宅介護支援計画」におけるサービス提供回数の整合性があること

・利用者の区分支給限度基準額の取り扱いに変更はない

・請求時、「介護給付費明細書」と「給付管理票」のそれぞれに反映されてなければいけない

・提供サービスの時間区分が混合している場合は、サービス提供回数が最も多い報酬区分で算定が可能

・提供サービスの時間区分が混合しており、サービス提供回数が同数である場合は、長い時間の方の報酬区分での算定が可能

・「訪問」「電話」での対応については、対象外

・利用者が複数事業所を利用している場合は、各事業所において各サービス提供回数を算定基礎として算定

・リハビリテーション提供体制加算を算定している場合は、特例により算定する基本報酬区分に応じた単位を算定（例：通常3-4の場合12単位だが、特例で上位2区分での算定となる場合5-6となり20単位で算定可能）

■通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護

【A群】
「2時間以上3時間未満」「3時間以上4時間未満」「4時間以上5時間未満」
（特例で算定する場合）
サービス提供回数のうち、月1回まで2区分上位の報酬区分を算定できる

【B群】
「5時間以上6時間未満」「6時間以上7時間未満」「7時間以上8時間未満」「8時間以上9時間未満」「延長加算（9-10、10-11、11-12、12-13、13-14）」
（特例で算定する場合）
1ヵ月のサービス提供回数を3で除した数（端数切上げ）と4回を比較し、少ない方の回数分、2区分上位の報酬区分を算定できる（4回を超えての算定はない）

■通所リハ

 【A群】

「1時間以上2時間未満」「2時間以上3時間未満」
（特例で算定する場合）
サービス提供回数のうち、月1回まで2区分上位の報酬区分を算定できる

【B群】
「3時間以上4時間未満」「4時間以上5時間未満」「5時間以上6時間未満」
（特例で算定する場合）
1ヵ月のサービス提供回数を6で除した数（端数切上げ）と2回を比較し、少ない方の回数分、2区分上位の報酬区分を算定できる（2回を超えての算定はない）

【C群】
「6時間以上7時間未満」「7時間以上8時間未満」「延長加算（8-9、9-10、10-11、11-12、12-13、13-14）」
（特例で算定する場合）
1ヵ月のサービス提供回数を3で除した数（端数切上げ）と4回を比較し、少ない方の回数分、2区分上位の報酬区分を算定できる（4回を超えての算定はない）

2021年介護保険制度の行方を過去の改定から予測してみました

まずは、12年前の2008年時点での2009年の改定ポイント予測をご覧ください。

 （１）保健・医療・介護・福祉の整合性↑

→医療：急性期特化・まるめ、リハ：介護保険中心、介護：中重度者重視　

→ 福祉：生活保護・ホームレス・外国人・介護の補助

医療・リハ・介護のスムーズな移行

→ 介護事業所での医療の実施（介護職員の医療行為、全体としての財源節減）

 

（２）介護保険給付範囲と対象者の厳格化

→ 財源困窮（軽度者の除外、介護予防の除外、真に保険給付が必要な者への給付）

→ 介護＝介護保険給付対象ではない

［保険給付としての介護、福祉としての介護、自費での介護］

→ 一段階：訪問介護での要支援者への家事援助給付外へ？

　　　　　一部サービスで障害者受け入れ可能へ？

→ 二段階：介護予防給付別体系へ？給付年齢撤廃？［2015年の高齢者介護体制確立］

→ 三段階：施設再編？ ホスピスフィー＋ケアフィー体制

→ 四段階：地域包括ケアシステム（人頭税システム導入）

（３）首都圏の高齢者急増への対応

→ 今後15年で首都圏の高齢者急増

　 (埼玉87万人、東京85万人、神奈川84万人、千葉72万人、大阪64万人)　

→ 一人暮らし後期高齢者は、埼玉5.61倍、千葉4.78倍、神奈川3.68倍、東京3.20倍

→ 首都圏の介護確保に向けた制度作り（住まい・サービス・マンパワーの確保）

（４）従業者確保

→ 労働人口減少と介護学校への進学者減少、要介護者増⇒介護者の確保の困難性激化

→ 離職者・退職者増・ユニット化増⇒介護者の確保の困難性激化

（５）自由度アップ　

→介護保険収入の限界

　職員処遇↑、利用者ニーズの多様化、規制緩和⇒自由介護・多角経営化の推進

→ Ｍ＆Ａ

予測通りの変化が12年間かけて行われてきました。 

そして、これまでの改定を踏まえた上で、2021年の介護保険制度改正・介護報酬改定のポイントを予測してみました。

（１）保健・医療・介護・福祉の整合性↑

→機能分化と適正配置

　[ 医療 : 急性期、回復期、慢性期、在宅 　介護 : リハ・訓練、身体介護、認知症、療養介護、予防と介護 ]

→ 医療・介護 / 住居・食事・生活援助

→医療・介護のマルメ報酬(定期巡回・小多機・看多機 + 新設)、地域別報酬、地域包括報酬

（２）従業者確保

→高齢者の活用(介護助手・生活援助)、外国人就業者(特定技能5年間で6万人)、潜在介護職発掘

→効率化・省力化(ICT活用、文書半減　等)

→ 職員のシェア

（３）介護保険給付の厳格化と対象者拡大

→財源困窮で給付は、中重度者とADL維持・改善を中心

　[生存するための介護に対して給付]

→介護＝介護保険給付対象ではない

　[生活するための介護は総合事業/保険外 ]

→共生型サービス　ヘルパー・デイ・ショート　⇒　入所へ

（４）首都圏高齢者急増、地域過疎化への対応

→住居の確保  

　(住宅セイフティーネット法、日常生活支援住居施設、サ高住、建築基準法改定 )

→共生社会の促進 ( 共生型サービス創設、地域共生社会推進検討会、認知症施策大綱)

→コンパクトシティー(立地適正化計画)

（５）保険者機能の強化

→インセンティブ交付金、需要と供給の調整権限強化、予防の強化

大きくは変わってはいませんが、「過疎化」「保険者機能の強化」がキーワードとなっており、全国一律の基準で介護保険サービスを賄うことが難しくなってきているのが分かるかと思います。

制度ビジネスである介護事業経営は今後どのように舵を切っていけばよいのか。

ぜひ、具体策をたてるための情報収集と取捨選択を行ってください。

上記5大ポイントへの対策が学べます。

＜生き残るために介護保険の行方と事業運営＞
https://www.tsuusho.com/junkai/

＜地域包括ケア時代のデイ・総合事業への対応＞
https://www.tsuusho.com/day/

＜第18回日本通所ケア研究大会＞
https://www.tsuusho.com/meeting/

介護現場で働くスタッフはこんなことに困っています！

実は…現場のスタッフはこんなことで困っています！

（月刊デイ編集部調べ）

多くの人が集まる介護現場からは、様々な「困った！」の声が聞かれます。

「ご利用者に関するもの 」
「ご家族との関係に関するもの」
「スタッフや業務に関するもの」

など、内容は実に多様です。

その中でも特に多く散見される困りごととしてはご利用者に関するものが多く、心身機能の低下や認知症に起因するものなど、様々な背景が複雑に影響し合って起きており、人・場面ごとに対応していく必要があります。

＜現場スタッフはこんなことに困っています！困りごとが発生する場面＞

 【送迎場面】
＜上位の困りごと＞
「狭い道が多く、接触事故を起こさないか心配」
■対策
→送迎問題をドライバー個人の問題として捉えずに「危険ルート情報共有シート」の作成で注意喚起（注意が必要な場所へ実際に出向き、危険個所の確認と走行練習）

「迎えに行っても準備が出来ておらず時間がかかる」
■対策
→「デイに行くとき準備リスト」の作成と時計の位置を変えるなど環境調整を行う
→必要性の評価を行い、ケアマネに相談し【居宅内介助】をサービスに含める

「送迎順や時間に関する要求が多い」
■対策
→送迎スケジュールは「ご利用者の体調」「ご家族の都合」を総合的に勘案し優先順位をつける必要性があります。それを理解した上で、長時間の送迎が必要になる方には、送迎時間が楽しくなるような工夫を行うのがよいでしょう。
→他の人が帰り始めて不安に感じるご利用者には、「顔写真付き配車ボード」を作成し、安心感を与える（配車表の作成を役割として行ってもらう）

「準備物を忘れてくる」
■対策
→「写真入り持ち物リスト」の作成

それ以外
・狭い道が多く、接触事故を起こさないか心配
・送迎者の駐車スペースがない
・家の中での介助を求められる
・迎えに行ったのに、不在
・送迎時にゴミ出しを要求される
・送迎時間の多少のズレでも怒る
・段差が多い
・雪道の送迎

【利用者トラブル】
＜上位の困りごと＞
「認知症ご利用者の悪口を言う」

■対策
→悪口の裏側に隠れているご利用の不安を感じ取る
→悪口を言うご利用者の「承認欲求」を1対1で向き合い、こまめに感謝や称賛の気持ちを伝える

「自分の座っていた席が分からなくなり、他の人の席に座ってしまう」
■対策
→椅子に目印（カバーをかけるなど）をつけて自分の席を認識してもらう（チェックシートを作成し、認識できているか評価する）

「他の利用者に暴力をふるったり、物を投げたりする」
■対策
→他の利用者から遠ざけるという対応をとるのではなく、その方の興味や関心のあることを考え、主体的に取り組める環境をつくる


それ以外
・デイ内での食べ物や物のやり取りがある
・貴重品を持ってくる
・デイで提供したおやつや書類などがずっとかばん の中に入っている
・自分が決めた席に他人が座ると怒る
・認知症の方の悪口を言う
・レクなどのゲームで負けると怒る
・人に向かって物を投げる

上記は、一部にしかすぎません。
色々な状況を想定し、対応・支援方法を身につけておくことで事業所・個人それぞれの評価・価値を高める事につながります。

もっと詳しく知りたい方はぜひ、月刊デイをご覧ください。

【月刊デイ】
https://daybook.jp/day.html

【サービスの質を高める研修】
https://www.tsuusho.com/ 

介護人材の争奪戦

介護人材の国際争奪戦

今後各国で同時多発的に介護ニーズが高まり、生産年齢人口が減少するため、世界規模での介護職争奪激化が始まります。

この際、求職者側としての一番のポイントは、手取り収入です。
すでに日本の手取り収入は、韓国や中国に負けている分野も出てきました。

月額賃金でも、差が縮まってきています。

また、日本語は「漢字」「ひらがな」「カタカナ」があり、文法も複雑なため、「言葉」の面でも不利です。同程度の収入・手取りなら学習の苦労が少ない国を選ぶでしょう。

国内他産業との争奪戦

他の国との争奪戦を経て、日本を選んでくれた貴重な人材に対し、今度は、国内の多くの産業間で争奪戦が行われます。

介護の生活援助と非常に業務が似ている「家事支援員」では、特区事業として外国人家事支援人材の受け入れがすでに始まっています。

家事支援員は、介護よりも求められる日本語レベルも低く、就業しやすい環境にありますが在留期間が３年と短く、応募が少ないため、５年に延長することが検討されています。
そうすると、介護での技能実習などとの競合も激化するでしょう。

また、各地でおなじみのファーストフード店では時給1500円でアルバイトを募集していました。

参入の難易度も就業中の難易度も高い介護とファーストフードのバイトではどちらを選ぶでしょうか。

地域内での争奪戦

外国人従事者が自分たちの地域に来てくれることになっても、最後には地域内での争奪戦が待っています。

現在、全産業統計では、外国人雇用は、規模が小さい事業所ほど多くなっています。
小規模事業所は、離職率が低いところも多いのですが離職率が高いところも多く、離職率が高いところは、人手不足から外国人従事者を雇用する場合も多いようです。

技能実習生は、実習場所を変えることができないため、劣悪な環境下で従事させる場合もあり、社会的な問題となっています。

同じような現象が介護分野で発生すると、日本に来る外国人、介護分野で働く外国人は減っていく一方になるでしょう。

技能実習生から特定技能に移行すると、職場の移動が可能になります。３年間の指導でようやく現場で通用する介護職になったと思ったら、処遇の良い他の施設に移られてしまうことが多発するでしょう。

地域内での事業所間争奪戦が激化していきます。

その結果…

各国で介護者ニーズが高まりますが、中国はその数がとても大きく、また、中級～富裕層の数も増加していき、自費で介護職を雇う世帯が増えるでしょう。

10年前、上海の介護施設で一番の問題となっていたのが「職員不足」です。

10年前でその状態だったので、現在はもっと人材不足が進んでいるのではないでしょうか。

中国が必要とする介護人材の数は、莫大なものになるでしょう。

また、生産年齢人口が増加するインド、フィリピンの国民は、英語が比較的得意です。
そうすると、賃金の高い、オセアニア、カナダ、シンガポールなどで仕事を選ぶかもしれません。

地理的不利、言語的不利な立場にある日本の立場は、ますます弱くなっていきます。

外国人従事者が日本の介護を選ばなくなることは、それほど低い確率ではありません。外国人従事者に依存する人員体制を構築してしまうと、事業が運営できなくなってしまう恐れがあるというリスクも承知しておく必要があるでしょう。

それを避けるためには、これから外国人従事者を受け入れる各職場が、外国人従事者の待遇を良くすることにつきます。

お互いの法人で、注目し合いながら、切磋琢磨しつつ待遇向上を目指す必要があります。厚生労働省も、さまざまな支援を準備していますのでこれらの有効活用を図ることも必要です。

＜外国人人材の採用について学ぶ＞
https://www.tsuusho.com/meeting/seminar/

意外と知らない労働法規の常識

意外と知らない⁉「休日労働」の正しい定義

休日には、会社で定めている「所定休日」と労働基準法で定められた「法廷休日」があります。労働基準法でいう「休日労働」とは法定休日に労働させることを意味しています。
※法廷休日…1週間につき1日または4週4日の休み

「振替休日」と「代休」の違い

■労働基準法上の「振替休日」と「代休」の取扱いの違い

【振替休日】
あらかじめ定められた法定休日をほかの日に振り替えることです。振替後の休日に勤務しても通常の勤務と同じです。したがって休日労働に対する割増賃金の問題は発生しません。
ただし、振り替えた休日が週をまたぐ場合でその週の実労働時間が法定労働時間（40時間）を超えた場合は、時間外労働に対する割増賃金の支払いが必要となります。

【代休】
定められた法定休日に休日労働を行わせた場合に発生しますので、その後に代休を与えても休日労働をさせたことが帳消しにされるものではありません。したがって、休日労働に対する割増賃金を支払う必要があります。

休日を振り替える場合は、次の措置が必要となります。

• 就業規則に振替休日の規定を定めること
• 振替休日は特定すること
• 振替休日は4週4休の休日が確保される範囲のできるだけ近接した日とすること
• 振替は前日までに通知すること 

【労働法規を分かりやすく学ぶ】
https://www.tsuusho.com/meeting/seminar/

知っとくと「会話」と「ケア」が広がる

現在、私たちは基本的に１日３食の食事を取っていますが、昔は朝・夕の２回でした。

１日３食になったのは江戸時代からで、そのころも３回食べるのは労働量が多い人々の習慣であり、武士の禄高などは１日２食で計算されていました。

また私たちは、食事の合間にも「おやつ」を食べることがあります。

「おやつ」とは「やつ」の丁寧語で、 

「やつ」とは…

江戸時代の時刻で「八つ刻（午後２時〜４時の時間帯）」

を意味しています。

江戸時代中期までは、１日２食だったため「やつ」に食べた間食を「おやつ」と呼ぶようになり、その後、間食のこと自体を「おやつ」と呼ぶようになりました。

その言葉の由来を知ると、この「おやつ」も食事の一部と考えることができます。

また、ティータイムのお茶やお菓子なども食事と考えることができます。

このほかにも、飲料形態での食べ物やサプリメントなど、さまざまな形態の「食事」があります。

「食事」は経時的な視点、形状の視点など、各種視点から見ると実にさまざまな内容でとらえることができ、そう考えることで、【食事のケア】も広がります。

＜摂食・嚥下障害の方へのアプローチを学ぶ＞
https://www.tsuusho.com/swallowing/

総合事業を構成する各事業の内容及び対象者

第88回社会保障審議会介護保険部会資料より

■介護予防・生活支援サービス事業
→対象者は、制度改正前の要支援者相当の方
 　※要支援認定者、基本チェックリスト該当者（事業対象者）

■一般介護予防事業
→ 対象者は全ての第一号被保険者（65歳以上の方）とその支援のための活動に関わる方

この2つの事業から総合事業は構成されています。

介護保険制度は創設から約20年が経ち、サービス利用者は創設時の3倍を超え、介護サービスの提供事業所数も着実に増加し、介護が必要な高齢者の生活の支えとして定着、発展してきています。

しかし、高齢者数は今後も増加し、少子高齢化は進展していきます。
そのため、団塊の世代が後期高齢者となる2025年を見据え、介護が必要な状態となっても住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される【地域包括ケアシステムの構築】が取り組まれてきました。

さらにその先を展望すると、いわゆる団塊ジュニア世代が 65歳以上となる 2040年には、高齢人口がピークを迎えるとともに、介護ニーズの高い85歳以上人口が急速に増加することが見込まれます。

老々介護、高齢者の独居、認知症の人の増加も見込まれるなど、介護サービスの需要は増加・多様化することが想定されています。

未曾有の介護人材不足の状況が2025年以降はより一層強まり、現役世代（担い手）の減少が顕著となり、地域の高齢者介護を支える人的基盤の確保が大きな課題となります。

これからの介護保険制度改正では、全ての人が「地域」「暮らし」「生きがい」を共に創り、高め合うことができる地域共生社会の実現に向けた改定内容が推進され、地域づくりの中核的な基盤となり得る法人づくりが必要となります。
また、「住民主体の通いの場の取り組み」「通いの場の類型化」の推進、「有償ボランティア等」の参加促進やそれを地域の医療機関や地域住民、自治体等と連携してPDCA サイクルに沿って、効果的・効率的（プロセス指標やアウトカム指標）に取り組みへの関与・エビデンスを構築していくことが重要となります。

その一つが総合事業であり、総合事業は「自治体」「地域の医療・介護事業所などの地域資源」「地域住民」でつくる「地域」「暮らし」「生きがい」「人と人をつなぐコミュニティづくり」に向けた柔軟なサービスとなります。


＜総合事業について正しく理解する＞
 https://www.tsuusho.com/day/

【目標設定の要素】として大切な「あ・せ・の・た・ぐ・い」

目標設定の要素には「あ・せ・の・た・ぐ・い」の6つの要素が必要です。

「あ」…当たり前でないこと（×：転倒を防ぐ、×：下肢筋力の低下を防ぐ）
→転倒予防や心身機能の低下を可能な限り防ぐことなどは、利用者全員に当てはまることで、ケアとして当たり前にしなければいけないことです。ケアで当たり前にしなければいけないことは、長期目標にわざわざ掲げるのではなく、普段のケアの中で全員に実施します。

「せ」…生活に密着していること
→生活を支援することが介護の役割なので、介護の目標は生活に密着していなければいけません。加えて、デイの場合は「自宅の生活の自立支援」が求められているため、自宅での具体的な活動・行為が目標になります。

「の」…本人や家族が「気持ちよく乗れる」こと
→介護は本人のQOLを高めるために実施されるサービスです。また、ケアプランは本人の同意が必要です。そのため、目標は本人が「その目標なら私も頑張れる。その目標に乗れる」と思える内容でなければいけません。
 
「た」…達成できること
→計画書は、一般的な商行為、ビジネス行為でいうと「契約書」です。計画書に書かれたことを達成する代わりとして、本人の時間、金銭を提供してもらうという約束を交わした書類です。目標は、原則として達成しなければいけませんし、達成できないような目標は立ててはいけません。
 
「ぐ」…具体的であること（達成時期・達成に向けてのプロセス…など）
→目標から「目標を達成するために何をすれば良いか」が分からなければ、ケアプランを作成できません。目標には「達成するために何をすれば良いか」が分かる程度の具体性が必要となります。「いつ」「何を」「どのように」達成するかを決める必要があります。特に、「いつ達成するか」の時期は必須となります。 

「い」…今はできないこと（実現するために一定の時間と努力・工夫が必要なこと）
→今すぐできることは、すぐにしましょう。達成するために一定の期間と努力が必要なことが目標となります。

【自立支援型デイの運営セミナー】
https://www.tsuusho.com/npo/active_participation/

介護事業における人件費割合の推移（収入に対する給与費の割合）

第172回社会保障審議会介護給付費分科会の資料より

第172回社会保障審議会介護給付費分科会では、近年の介護人材の確保が課題となる中「地域区分」「介護職員処遇改善状況」などに対する議論が行われた。

特に地域区分の低い市町村においては、事業者参入や介護人材確保が困難になっており、根本的な見直しと検討を求める声が上がっている。

サービス毎の人件費割合については、人件費が上昇傾向にあること踏まえつつ、財政中立を原則とした制度であることを考慮しながら、来年度以降さらに検討することが予定されている。

※地域区分とは…介護報酬はサービスの提供に要する平均的な費用の額を勘案して設定するものであり、地域ごとの人件費の地域差を調整するために地域区分を設定し、地域別（８区分）及び人件費割合別（３区分）に１単位あたりの単価が定められている。

■介護サービスごとの人件費の割合（人件費の割合が高いものから）

夜間訪問介護以外のサービスは上昇傾向に （特に通所系サービス、施設系サービス）


・居宅介護支援…84.1%（前回より上昇）
・訪問看護…78.3%（前回より上昇）
・訪問介護…76.1%（前回より上昇）
・夜間訪問介護…74.9%（前回より下降）
・認知症対応型デイ…68.3%（前回より上昇）
・小規模多機能…67.6%（前回より上昇）
・訪問入浴介護…65.1%（前回より上昇）
・地域密着型特養…64.4%（前回より上昇）
・通所リハ…64.6%（前回より上昇）
・特養…64.6%（前回より上昇）
・通所介護…64.2%（前回より上昇）
・短期入所…64.0%（前回より上昇）
・グループホーム…62.7%（前回より上昇）
・老健…60.1% （前回より上昇）
・療養型…60.0%（前回より上昇）
・地域密着型特定施設…56.5%（前回より上昇） 
・特定施設…46.0%（前回より上昇）

【数字からみえること】

・通所系サービスの人件費の割合は前回調査時よりも上昇

・介護職員処遇改善加算による手当、給与水準を高めなければ人材が集まらないことが影響している

 


 ■第172回社会保障審議会介護給付費分科会
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_07850.html

【日本通所ケア研究会】
https://www.tsuusho.com/